Questions-Réponses

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Sommaire

AT-MP : quelle indemnisation pour les victimes dont le taux d'incapacité permanente RAT_IPP_TAU est inférieur à 10 %

Le versement de rentes de victime en réparation d’incapacités permanentes inférieures à 10 % peut correspondre aux cas suivants :

  • il s’agit de rentes (PRS_NAT_REF = 8111) attribuées avant l’instauration des indemnités en capital (PRS_NAT_REF = 8226) : ces dernières sont en effet versées depuis 1987 en réparation d’incapacités permanentes inférieures à 10 % ;
  • il peut s’agir aussi de rentes optionnelles attribuées quand plusieurs conditions sont réunies : la victime a plusieurs taux d’IP inférieurs à 10 % et le cumul de ces taux est supérieur à 10 %. Dans ce cas, le taux d’IP rat_ipp_tau renseigné est le dernier taux attribué au bénéficiaire ouvrant droit à rente.

vérifier donc avec date d'effet du taux d'incapacité permanente (IPP) RAT_IPP_DTE (Date )


EB_PRS_F,EB_RAT_F - PRS_NAT_REF,RAT_IPP_TAU,RAT_IPP_DTE - EGB



Comment calculer le coût d'un médicament pour l'assurance maladie ?

coût d'un médicament pour l'Assurance Maladie = EB_PHA_F.PHA_ACT_PRU (prix unitaire du médicament) * taux de remboursement de la prestation EB_PRS_F.RGO_REM_TAU vérifier valeur contenue dans PHA_ACT_PRU grâce à base des médicaments BDM_IT (http://www.codage.ext.cnamts.fr/codif/bdm_it//fiche/index_fic_medisoc.php?p_code_cip=3400935851710p_site=)

EB_RAT_F,EB_PRS_F - RAT_IPP_DTE,RGO_REM_TAU - EGB


Est-il possible de récupérer le numéro de département du PS (prescripteur ou exécutant) à l'origine d'une prestation ?

Pour le moment, les utilisateurs de l'EGB appartenant à un organisme partenaire de l'Assurance Maladie (comme l'INSERM, l'INVS, l'ANSM, l'IDS...) n'ont pas accès au N° de PS en clair (accès au N° de PS crypté uniquement) et par conséquent, comme seul ce N° de PS permet de déterminer le département d'exercice du PS dans l'EGB, cette donnée leur est indisponible. Cependant, compte tenu de l'intérêt que présente cette information pour l'ensemble des utilisateurs, il est envisagé d'intégrer prochainement le département du professionnel de santé indépendamment de son numéro.

EB_PRS_F - PFS_EXE_NUMC - EGB


Comment rechercher les maladies professionnelles exonérantes et leurs libellés?

Pour le motif d'exonération du ticket modérateur imb_etm_nat = 12 (SPDEB.EB_IMB_R)

  • on recherche le nom des maladies en priorité dans la table de valeurs des maladies professionnelles SPDVAL.AT_MLP_V. La jointure entre EB_IMB_R et AT_MLP_V doit porter sur les quatre champs suivants:
    • EB_IMB_R.MED_MTF_COD = AT_MLP_V.SIN_SYN_PAT (code CIM10 de la maladie),
    • EB_IMB_R.IMB_MLP_TAB = AT_MLP_V.SIN_MLP_TAB (N° de tableau des maladies professionnelles),
    • EB_IMB_R.IMB_MLP_BTR = AT_MLP_V.SIN_MLP_BTR (tableaux bis et ter des maladies professionnelles),
    • EB_IMB_R.IMB_SDR_LOP = AT_MLP_V.SIN_SYN_LOP (Localisation / paragraphe syndrome).
  • si on n'a pas retrouvé toutes les maladies recherchées en 1/, on peut compléter la recherche en faisant une jointure sur les enregistrements restants, EB_IMB_R et la table de valeurs des codes CIM10 SPDVAL.IR_CIM_V, de la forme :

MED_MTF_COD = CIM_COD


Il sera peut-être nécessaire d’utiliser la fonction TRIM de SAS si les formats des variables ne coïncident pas entre les deux tables.

Avec cette méthode,on doit retrouver 98 % des maladies professionnelles.


ER_IMB_R - MED_MTF_COD,IMB_MLP_TAB - EGB


Pour le motif d'exonértion du ticket modérateur imb_etm_nat = 12 (table EB_IMB_R)

  • on recherche le nom des maladies en priorité dans la table de valeurs des maladies professionnelles spdval.at_mlp_v. La jointure entre eb_imb_r et at_mlp_v doit porter sur les quatre champs suivants (1er nom dans EB_IMB_R,dans SPDVAL.AT_MLP_V) :
    • MED_MTF_COD = SIN_SYN_PAT (code CIM10 de la maladie),
    • IMB_MLP_TAB = SIN_MLP_TAB (N° de tableau des maladies professionnelles),
    • IMB_MLP_BTR = SIN_MLP_BTR (tableaux bis et ter des maladies professionnelles),
    • IMB_SDR_LOP = SIN_SYN_LOP (Localisation / paragraphe syndrome).


Il sera peut-être nécessaire d’utiliser la fonction TRIM de SAS si les formats des variables ne coïncident pas entre les deux tables.


  • si on n'a pas retrouvé toutes les maladies recherchées en 1/, on peut compléter la recherche en faisant une jointure sur les enregistrements restants, entre le référentiel eb_imb_r et la table de valeurs des codes CIM10 spdval.ir_cim_v, de la forme :
    • MED_MTF_COD = CIM_COD


Avec cette méthode,on doit retrouver 98 % des maladies professionnelles.


EB_IMB_R - IMB_MLP_BTR - EGB


Pour le motif d'exonération du ticket modérateur imb_etm_nat = 12 (SPDEB.EB_IMB_R)

  • on recherche le nom des maladies en priorité dans la table de valeurs des maladies professionnelles SPDVAL.AT_MLP_V. La jointure entre EB_IMB_R et AT_MLP_V doit porter sur les quatre champs suivants:
    • EB_IMB_R.MED_MTF_COD = AT_MLP_V.SIN_SYN_PAT (code CIM10 de la maladie),
    • EB_IMB_R.IMB_MLP_TAB = AT_MLP_V.SIN_MLP_TAB (N° de tableau des maladies professionnelles),
    • EB_IMB_R.IMB_MLP_BTR = AT_MLP_V.SIN_MLP_BTR (tableaux bis et ter des maladies professionnelles),
    • EB_IMB_R.IMB_SDR_LOP = AT_MLP_V.SIN_SYN_LOP (Localisation / paragraphe syndrome).


Il sera peut-être nécessaire d’utiliser la fonction TRIM de SAS si les formats des variables ne coïncident pas entre les deux tables.


  • si on n'a pas retrouvé toutes les maladies recherchées en 1/, on peut compléter la recherche en faisant une jointure sur les enregistrements restants, EB_IMB_R et la table de valeurs des codes CIM10 SPDVAL.IR_CIM_V, de la forme :
    • MED_MTF_COD = CIM_COD


Avec cette méthode,on doit retrouver 98 % des maladies professionnelles.


EB_IMB_R - IMB_SDR_LOP - EGB


Date présumée de grossesse PRS_GRS_DTD : comment l'utiliser ? Permet-elle de repérer les femmes enceintes ?

Il n'y a pas de critère dans DCIR ou dans l'EGB/EGBS qui permette d'identifier de manière infaillible les femmes enceintes ou les dates d'accouchement.


En théorie, à réception d'une déclaration de grossesse, on enregistre la date présumée de grossesse dans PRS_GRS_DTD. Le système calcule et enregistre une exonération du ticket modérateur au titre du risque maternité, qui va du 1er jour du 6ème mois jusqu'à 12 jours après la date présumée d'accouchement. Lors de l'enregistrement de la date réelle d'accouchement, cette période d'exonération est recalculée en fonction de la date réelle de l'accouchement.


Ainsi, pour une période de soins donnée, on peut trouver plusieurs valeurs différentes de la date PRS_GRS_DTD pour une même bénéficiaire.


Pratiquement, il est conseillé de rechercher les femmes enceintes en croisant plusieurs informations, par exemple en ciblant un contexte spécifique de remboursement (exemple : prise en charge des prestations sur le risque maternité à partir du 6ème mois de grossesse) ou des soins dits ""traçants"".


EB_PRS_F - PRS-GRS_DTD - EGB, DCIR


Que signifie et comment utiliser la variable PRS_ACT_QTE ?

Voir aussi question sur les actes en série

PRS_ACT_QTE = quantité signée de l'acte, nombre d'actes.


Pour quantifier le nombre d'actes correspondant réellement aux actes d'orthophonie, infirmiers, de kinésithérapie..., il faut sélectionner la variable PRS_ACT_QTE correspondant à l'acte de base recherché BSE_PRS_NAT (3132 pour les actes d'orthophonie, par exemple) et non pas les quantités d'actes liées aux éventuelles majorations ou indemnités de déplacement des professionnels de santé.


Attention, il faut sélectionner la variable PRS_ACT_QTE correspondant à l'acte de base BSE_PRS_NAT = 3132 et non à l'acte de référence PRS_NAT_REF = 3132 dans l'exemple des actes d'orthophonie. Cette remarque est valable pour toutes les prestations de la table EB_PRS_F.


EB_PRS_F - PRS-ACT_QTE - EGB



Comment sont gérés les actes en série dans l'EGB ?

Voir aussi question sur l'utilisation de la variable PRS_ACT_QTE


Cela dépend de ce que le kiné, l'infirmier ... écrit sur la feuille de soins.


Dans l'EGB, on peut avoir un ensemble d'actes saisi sur un seul enregistrement, avec une date de début de soins exe_soi_dtd et une date de fin des soins exe_soi_dtf renseignées et différente de exe_soi_dtd. Dans ce cas, généralement, la quantité d'actes prs_act_qte est supérieure à 1.


On peut également avoir une ligne par séance de soins avec une date de fin des soins exe_soi_dtf égale à la date de début de soins exe_soi_dtd, ou une date de fin des soins non renseignée. Là aussi, la quantité d'actes prs_act_qte renseignera sur le nombre d'actes pratiqués ce jour-là.


EB_PRS_F - PRS-ACT_QTE - EGB


Source des dates de décès (variable BEN_DCD_DTD et BEN_DCD_AME)

Les dates de décès qui sont dans le référentiel des bénéficiaires de l'EGB eb_inb_f proviennent du RNIAM, lorsqu'elles sont certifiées par l'INSEE, et des caisses d'assurance maladie.


EB_PRS_F - BEN_DCD_DTD, BEN_DCD_AME - EGB



Code du grand régime d'affiliation et de liquidation du régime général et des SLM

L’organisme de liquidation et l’organisme d’affiliation (org_cle_new et org_aff_ben dans l'EGB) sont éclatés en trois, le code du grand régime, le code de la caisse et le code de la SLM. Ainsi, dans l’EGBS, vous disposez :

  • du grand régime de liquidation grg_liq_cod qui correspond aux trois premières positions de l’organisme org_cle_new : 01C pour le régime général hors SLM, 01M pour les SLM, 02A pour le régime agricole, 03A pour le RSI, 10A pour les clercs de notaires, 90A pour les cultes),
  • de la caisse de liquidation cai_liq_cod sur trois positions (positions 4 à 6 de l’organisme org_cle_new),
  • de la SLM de liquidation sur trois positions (positions 7 à 9 de la variable org_cle_new), qui n’est renseignée que si le code du grand régime de liquidation grg_liq_cod est égal à 01M (SLM).
  • du grand régime d’affiliation grg_aff_cod (trois premières positions de l’organisme org_aff_ben dans l'EGB), qui prend les valeurs 01C pour le régime général hors SLM, 02A pour le régime agricole, 03A pour le RSI, 10A pour les clercs de notaires, 90A pour les cultes, 01M, 91C à 96C ou 99C pour les SLM,
  • de la caisse d’affiliation (4ème à 6èmes composantes de org_aff_ben),
  • du code de la SLM d’affiliation (7ème à 9ème composantes de la variable org_aff_ben), qui n’est alimenté que si le grand régime d’affiliation grg_aff_cod vaut 01M, 91C à 96C ou 99C (slm).


ES_PRS_F - ORG_CLE_NEW - EGB


Comment utiliser le code du petit régime d'affiliation ?

Le code du petit régime d'affiliation RGM_COD est propre à chaque grand régime. Pour le régime général par exemple, il permet de distinguer un salarié d'un retraité ou d'un bénéficiaire de la CMU de base ... Pour la MSA, il permet de distinguer un salarié d'un exploitant agricole. Il faut donc toujours combiner le grand régime avec le code du petit régime pour savoir exactement ce que ce code du petit régime signifie.


EB_PRS_F - RGM_COD - EGB


Comment utiliser la variable BEN_AMA_COD ?

La variable BEN_AMA_COD donne l'âge du patient à la date de la prestation. Il est préconisé de contrôler la fiabilité de BEN_AMA_COD avec la variable BEN_NAI_ANM (année et mois de naissance) dans le référentiel des bénéficiaires EB_INB_F.


EB_PRS_F, EB_INB_F - BEN_AMA_COD, BEN_NAI_ANM - EGB


Comment retrouver les informations des bénéficiaires de la CMU ?

On identifie les bénéficiaires de la CMU de base, qui couvre la prise en charge de la part obligatoire, ou ""tarif sécu"" des dépenses de santé d'un assuré qui présente certaines conditions de ressources de la façon suivante :


dans la table ES_PRS_F de l'EGB simplifié, on filtre sur le grand régime d'affiliation GRG_AFF_COD=01C ET sur le code petit régime RGM_COD parmi ceux-ci :

  • 801 Critère de résidence avec cotisation
  • 802 Critère de résidence sans cotisation
  • 803 Critère de résidence sans cotisation, affiliation immédiate
  • 804 Critère de résidence avec cotisation + risque AT (personne exerçant une activité insuffisante pour ouvrir des droits au régime général)
  • 806 Critère de résidence sans cotisation assuré RSA Socle et RSA socle majoré
  • 833 Critère de résidence ex yougoslave majeur
  • 808 Ressortissants communautaires inactifs CMU de base non cotisante
  • 809 Ressortissants communautaires inactifs CMU de base cotisante


Dans l'EGB, dans la table EB_PRS_F, on filtre sur le code grand régime RGM_GRG_COD=1 ET sur le code petit régime RGM_COD parmi ceux listés ci-dessus.


Quant aux informations relatives à la part complémentaire, ou CMUC, on les trouve en filtrant sur la variable AR1_REM_TYP ou AR2_REM_TYP ou AR3_REM_TYP égales à 5 ou 6 dans la table ES_PRS_F. Dans l'EGB, ces informations sont présentes dans la table EB_ARO_F, et stockées dans la variable ARO_REM_TYP, qui doit donc étre égale à 5 ou 6.


Des informations d'ordre général sur ce dispositif sont disponibles sur le site d'informations www.cmu.fr

EB_PRS_F - RGM_GRG_COD, ARO_REM_TYP, ORG_AFF_COD, AR1_REM_TYP - EGB, EGBS


Peut-on retrouver les informations des bénéficiaires hébergés en EHPAD ?

Il existe un top BEN_EHP_TOP dans la table des prestations EB_PRS_F, concernant les personnes hospitalisées dans des EHPAD.


Cette donnée a été ajoutée par anticipation dans le modèle en octobre 2009, mais elle n'est pas alimentée (top=0, et valeur non renseignée sur l'historique).


EB_PRS_F - BEN_EHP_TOP - EGB


Pouvez vous me préciser quelle est la différence entre les variables TIP_ACT_PRU (Prix unitaire LPP) et TIP_PUB_PRX (Prix public) dans la table EB_TIP_F ?

Le prix unitaire TIP_ACT_PRU correspond à la base de remboursement de la prestation affinée LPP dont le code est tip_prs_ide. C'est le montant à partir duquel les régimes obligatoires de sécurité sociale calculent le montant remboursé.


Le champ TIP_PUB_PRX est le prix limite de vente de cette prestation affinée par les fournisseurs (pharmaciens par exemple). Ce prix limite de vente n'est pas toujours renseigné. aussi, il est conseillé d'utiliser le code TIP_ACT_PRU mais de ne pas utiliser la variable TIP_PUB_PRX.

EB_TIP_F - TIP_ACT_PRU, TIP_PUB_PRX - EGB


Les données pour les années 2002 et 2003 présentes dans l’EGB sont complètes et bien renseignées ?

Les données de prestations de l'EGB sont traitées depuis le 1er janvier 2003 (date de traitement flx_trt_dtd >= 1er janvier 2003, date de mise à disposition des données flx_dis_dtd >= 1er février 2003).


Dans ces conditions, vous pouvez rencontrer des prestations exécutées en 2002 et traitées en 2003 car une feuille de soins peut être envoyée par un assuré social à sa caisse d'assurance maladie pendant les 27 mois qui suivent la date des soins.


Cependant, les feuilles de soins électroniques sont traitées majoritairement au cours du mois d'exécution des soins. Par conséquent, vous ne disposez pas de l'exhaustivité des soins exécutés en 2002 dans l'EGB.


Le plus prudent est de travailler sur les soins exécutés à partir de 2004 (date de début de soins exe_soi_dtd >= 1er janvier 2004).


EB_PRS_F - EXE_SOI_DTD - EGB


Depuis quand la table EB_UCD_F est-elle alimentée ?

La table du codage UCD est alimentée depuis le 1er octobre 2008 en date de traitement :

  • la date de traitement flx_trt_dtd est toujours postérieure ou égale au 1er octobre 2008,
  • la date de mise à disposition des données flx_dis_dtd est donc toujours postérieure ou égale au 1er novembre 2008.

EB_UCD_F - FLX_DIS_DTD - EGB


Comment dénombrer les pharmacies ?

Le dénombrement des pharmacies se fait grâce à l'identifiant, crypté ou pas, de la pharmacie, PFS_EXE_NUMC ou PFS_EXE_NUM


EB_PRS_F- PFS_EXE_NUM- EGB


Codes UCD des médicaments : pourquoi le code de la prestation affinée UCD est-il restitué sur 13 caractères, et non pas 7 ?

Dans l'attente du nouveau codage UCD à venir sur 13 caractères, la variable UCD_UCD_COD qui véhicule le code de la prestation affinée UCD du médicament est de type alphanumérique sur 13 positions.


Pour le moment, le champ contient des zéros sur les 6 premières positions et le code UCD (numéro à 7 chiffres commençant par 9) sur les 7 dernières positions. Exemple : 0000009250572.


ER_UCD_F - UCD_UCD_COD - DCIR


(l43)